*Adresse : ....................................................................................................

*Date de naissance : ........................................

*Catégorie : .......................................

*Tel Dom : ....................................... *Tel Trav : .....................................

SECURITE SOCIALE :

*Nom prénom de l'assuré : ...................................................................

*N° d'immatriculation : ..........................................................................

*Adresse de la caisse : ...............................................................................

........................................................................................................................

Si votre enfant à une quelconque Allergie (asthme,...) ou un problème de santé que doit connaître le Médecin en cas d'intervention. Notez-le ici.

Je soussigné M........................................................... autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par le FC Sud Isère (Entraînements, Matches, sorties VTT, Voyages, Stages,...)

En outre, j'autorise le Football-Club sud Isère à prendre toutes les mesures d'urgences concernant l'enfant en cas d'accident ou d'affection aiguë ou tout autre cas grave, nécessitant une hospitalisation.

De plus, j'autorise le médecin présent, en cas de nécessité à pratiquer une intervention chirurgicale avec anesthésie générale.

Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'inscription ainsi que du règlement de l'Ecole de Football du FC Sud Isère.

Je date et signe le présent document avec la mention manuscrite " lu et approuvé, bon pour pouvoir " en qualité de parent ou de tuteur légal de l'enfant.

Fait à................................ le ................................2001

Signature

(précédée de "lu et approuvé, bon pour pouvoir")